VÁZQUEZ DESTACÓ CONCEPTOS DE CULTURA DE LA SEGURIDAD Y DE AUDITORÍAS EN EL MANEJO DE ELEMENTOS RADIACTIVOS

El Presidente de la República, Tabaré Vázquez, destacó el valor de los conceptos de "cultura de la seguridad" y de "auditoría" en el tratamiento de radiaciones ionizantes, durante una exposición que el Primer Mandatario realizara en la apertura de un simposio sobre radioterapia.

PRESIDENTE VÁZQUEZ: Autoridades nacionales; señora Ministra de Salud Pública, doctora María Julia Muñoz; señor Ministro de Industria y Energía, ingeniero Martín Ponce de León; señor ingeniero Ruperto Long; estimado amigo, doctor Nader; doctor Eduardo Rosenblatt, viejo conocido de la Facultad de Medicina; señoras y señores, queridos colegas y amigos:

Constituye para mi un honor ocupar esta tribuna y hacerle llegar a todos ustedes y cada uno de ustedes, el deseo en nombre del gobierno del Uruguay, del pueblo uruguayo y mío en particular, de una excelente estadía aquí en este país que los recibe con los brazos abiertos, deseando que toda esta semana de trabajo que ustedes van a realizar cumpla todas las expectativas que ustedes han puesto en este curso y también las expectativas con que un país pequeño, un país muy fraterno, los reciba y los recibe con los brazos abiertos. Así que, mis primeras palabras son de bienvenida.

Mis segundas palabras, y ustedes quizás sepan comprender, estoy aquí en una doble condición: la primera por cierto por haber tenido el honor de ser invitado, por las autoridades que organizan este evento, a dirigirme a todos ustedes como Presidente de la República; pero la segunda, y que no puedo dejar de lado, yo también soy médico y radioterapeuta, por lo tanto, también en esta condición quisiera conversar con ustedes algunos minutos, no de manera protocolar, sino ya entrando más en un terreno académico o científico.

Quizás, para también -en lo que a mí corresponde- refrescar algunos conocimientos que cuando uno no los usa muy seguido los va guardando en el inconsciente o en el subconsciente y los va perdiendo en cuanto a su enfoque diario y permanente.

Tampoco puedo dejar de lado, junto a esta doble condición a la que acabo de hacer mención, una tercera que es la de ser docente universitario y al tener un pizarrón al lado tengo una tentación enorme de dejar correr la imaginación y pensar junto a ustedes algunos temas que me parecen son realmente de singular importancia.

En esa triple condición y excluyéndome a mí, quiero repetir al principio algunas palabras que dijera no hace muchos días en un anfiteatro del Hospital de Clínicas, en oportunidad de la reunión de la Sociedad de Oncología Médica y Pediátrica del Uruguay y del Servicio de Radioterapia de la Cátedra de Oncología, destacando el valor -ustedes visitantes extranjeros sabrán comprender estas palabras seguramente que hice en aquel momento- de nuestros técnicos, de nuestros profesionales universitarios, de nuestros egresados de la Facultad de Medicina, uno de ellos el doctor Eduardo Rosenblatt, por cierto.

También quiero destacar, y creo que acá hago honor a la región, el nivel y la capacitación de los técnicos latinoamericanos en distintas disciplinas, particularmente en esta que nos convoca en la reunión de hoy.

Y creo, entonces, en una reunión de este tipo y con estas características, y tomando en cuenta algunas realidades que por lo menos están presentes en la discusión pública en nuestro país y sé que también han estado presente en otros países de América Latina; creo oportuno destacar la importancia que cursos como éste tienen para llevar adelante -lo que dijera muy bien el doctor Nader hace algunos minutos- a conocimiento de la población la cultura de la seguridad.

A mí me parece que es una estupenda definición que ha hecho el doctor Nader, porque ante temas como la utilización de radiaciones ionizantes con fines biológicos, médicos, con fines industriales, conlleva a adelantos muy importantes y beneficios para la población, pero también conlleva algún grado de temor, algún riesgo del temor que la población tiene a lo desconocido, fundamentalmente en el manejo de elementos radiactivos, con la utilización de radiaciones ionizantes.

Y a veces se produce incluso el manejo desaprensivo en el uso de medios de comunicación, para hablar de temas tan difíciles como son los de la radioterapia, en sus distintas vertientes, con una liviandad y una ligereza que causa espanto, mucho más espanto que el efecto que las radiaciones pueden tener desde el punto de vista deletéreo sobre la población.

Me parece, entonces, excelente ubicar en este tiempo y en este espacio el concepto de cultura de la seguridad y el concepto de la auditoría en el tratamiento de las radiaciones ionizantes.

Y demostrar, de alguna manera, que se está caminando en un terreno muy seguro, muy firme, muy sólido, apoyado por disciplinas científicas que tienen un fundamento profundo a través del tiempo.

Ustedes lo han visto, lo estarán viendo y lo seguirán viendo, en el terreno de la física, de las radiaciones, o de la física atómica, de la física nuclear, en distintos aspectos: los simétricos, de calibración, etcétera, etcétera.

Pero también este manejo científico, sólido y serio, del tema de las radiaciones en el terreno de la física atómica, de la física nuclear, de la física en general, se expande y se extiende a otros conceptos quizás menos precisos para ser manejados desde el punto de vista de expresiones matemáticas, como es la biología o la radiobiología, otras de las disciplinas importantes que, junto a la radiofísica, tiene que estar apoyando permanentemente el trabajo del radioterapeuta o de la radioterapia.

Y es ahí, entonces, en el análisis de los modelos matemáticos o estadísticos en el terreno de la biología, que yo quisiera hacer un aporte para avanzar en el camino y en el criterio de la cultura de la seguridad, sobre todo para la población, que a veces se ve sacudida por algunos informes que no tienen ninguna base científica de apoyo y que deben ser debidamente aclarados a la población; ¡y qué mejor lugar que éste!

Ustedes saben muy bien, que los tratamientos radiantes se pueden hacer de manera continua o discontinua; esto no es ninguna novedad para el que hace radioterapia.

De manera continua porque está programado para hacerse de manera continua, en tantas sesiones por semana, tal cantidad de dosis por fracción, hasta llegar a una dosis total determinada por la experiencia clínica, que es la más efectiva, la mejor para controlar una enfermedad o una población celular; o puede ser programada en forma discontinua, porque a veces la discontinuidad de un tratamiento radiante beneficia al enfermo, por cuanto los tejidos normales que también son agredidos por las radiaciones, al igual que los tejidos tumorales, tienen una capacidad de recuperación y de reparación mayor y en esos intervalos se mejora la situación del enfermo en general.

Pero muchas veces un tratamiento radial, que se puede hacer de manera discontinua, pese a que se preparó para hacerlo de manera continua, por distintas razones, una de ellas porque hay una enfermedad intercurrente en el enfermo que se está irradiando.

Una gripe, una neumopatía, una hepatitis, a veces son enfermos sañosos que hacen infartos, trombo-embolismos, etcétera, etcétera; obligan a discontinuar un tratamiento que había sido programado para ser hecho de manera continua; cinco veces a la semana, durante cinco o seis semanas, para dar una dosis total de manera continua.

Otras veces la discontinuidad del tratamiento la lleva el hecho de las reacciones biológicas que producen las radiaciones, sobre todo con los viejos equipos de radioterapia convencional, o incluso con el cobalto; las reacciones de piel, o de sofagitis, o de cistitis, o de rectitis, obliga a interrumpir los tratamientos para permitir al enfermo una recuperación.

Y otras veces los tratamientos interrumpen, en tercer lugar, porque los equipos sufren desperfectos. Cuanto más técnicos, cuanto más evolucionados desde el punto de vista tecnológico son éstos equipos más posibilidades de sufrir desperfectos, que a veces no se arreglan en unas pocas horas y a veces lleva a que el equipo esté detenido durante días.

Bien, cuando se programa un tratamiento continuo y hay que discontinuarlo por alguna de éstas razones, puede surgir la idea que el enfermo se va a ver perjudicado, y en función entonces de la academia demostrar que no se ven perjudicados por la interrupción de los tratamientos.

Y es entonces que tenemos que recurrir a una disciplina auxiliar a la radioterapia, de la misma manera que la disciplina de la física de radiación es auxiliar de la radioterapia y es la radiobiología aplicada o radiobiología clínica que permite, con modelos matemáticos y estadísticos, demostrar o lograr lo que se llaman las dosis equivalentes para obtener el mismo resultado terapéutico que da un tratamiento continuo con un tratamiento discontinuo o alterado.

Y esto que hoy está en tela de discusión en muchos medios generales, o por la prensa, es un viejo tema de la radioterapia; es un viejo tema que ha sido resuelto con conceptos biológicos muy claros a lo largo del tiempo y desde hace muchas décadas, porque esto que sucede -puede suceder en Honduras, en Nicaragua, en Brasil, en Argentina, sucede en Uruguay, sucede en Estados Unidos o en Francia- es un viejo problema de la radioterapia que a veces se descubre en estos días y parece que es modernidad y simplemente cuando se maneja inescrupulosamente es ignorancia.

Y es el deber, entonces, de la academia mostrar cómo estos hechos, que ya han sido estudiados y resueltos, se han resuelto.

Miren, en el -y ahora voy a usar el pizarrón, lo intenté, perdone, doctor Nader- en el año 1939 Stranwitch establece la relación entre la dosis total dada y el efecto radiológico en el tiempo.

Entonces, establece que la dosis total dada para obtener un determinado efecto biológico es igual a una constante por el tiempo elevado a la 0,11. Esta fue la primer fórmula matemática que explicó el hecho biológico de un efecto producido por las radiaciones en un tratamiento continuo.

En aquella época se discutía mucho de los tratamientos continuos, las dosis única, las dosis múltiples, las dosis fraccionadas; en aquella época, 65 años atrás.

Poco después, en el año 1941, Cohen establece una fórmula que aproxima mucho más a una facilidad de cálculo ya no el tiempo total, sino la dosis por fracción; lo que facilita después el cálculo de la dosis total dada en forma continua, cómo se transforma en una dosis total que tiene que ser dada en forma separada, entre dos tiempos de tratamiento.

Y es en 1971, más bien 1969, cuando Frank Ellis introduce el concepto de la nominal standard dose, dosis nominal estándar, medida en una unidad que se conoce con el nombre de RET; RET quiere decir Röntgen Equivalent Therapeutic y cuya fórmula establecía que la dosis total dada -en aquel momento eran RATS, posteriormente como ustedes saben es el Centigrade que es el equivalente- la dosis total dada es igual a la Nominal Standard Dose, el RET, por el número de fracciones dadas elevada a la 0,24, por el tiempo total elevado a 0,11.

Esto permitía calcular fácilmente la dosis equivalente, si yo quería dar 5.000 Centigrades en cinco semanas de manera corrida -cinco mil Centigrades, en cinco semanas de manera corrida- qué pasaba si yo tenía que interrumpir el tratamiento en la mitad del mismo, iban a quedar unos cuántos días sin el enfermo recibir el tratamiento; qué dosis tenía que dar, cuál era la dosis equivalente a 5.000 Centigrades en cinco semanas.

Bueno, esa dosis la permitió ese esquema, ese nuevo concepto de la Nominal Single Standard Dose permitió hacer el cálculo de la dosis equivalente con mucha aproximación. Ojo, que el trabajo de Frank Ellis, se llamaba "Dosis, tiempo y fraccionamiento: una hipótesis clínica". ¿Verdad?

Lo que no era una realidad, una verdad absoluta, sino que era una guía para el cálculo de la dosis equivalente cuando se interrumpe un tratamiento.

Esto tenía algunas limitaciones. Se podía aplicar esta dosis sólo en los tumores, este esquema, en los tumores epiteliales; no en las leucemias ni en los linfomas ni en los sarcomas, y con intervalos de tiempo que iban entre cuatro y cien días.

¿Por qué cuatro? Porque cuando se interrumpe el tratamiento menos de cuatro días no hay ningún efecto de ningún tipo; no hay efecto de ningún tipo, ni negativo ni positivo.

Así que, ¿qué vamos a discutir si un tratamiento se detiene menos de cuatro días? ¿De qué estamos discutiendo? Científicamente hablando.

Y si el intervalo es mayor de cien días, era como tener que empezar de nuevo. Por lo tanto, este esquema se aplicó con intervalos, dentro del esquema de tratamiento, mayores de cuatro días y menores de cien, y para tumores epiteliales.

Pero en 1971 surge una crítica por otro actor, Liversaille, que dice que esta fórmula no se ajusta todo lo precisamente que debería hacerlo, para el cálculo de la dosis equivalente.

Y de ahí en más, la Academia en profundidad, en reuniones como ésta, en otro momento y en otros lugares del mundo, discute cuál es la mejor fórmula matemática, el mejor modelo matemático, para aplicarse en estos casos.

Y llegamos al año de 1989, con Depauler y Beneckam, dos radiobiólogos -un hombre y una mujer- ingleses, que establecen la fórmula de la dosis radiobiológica equivalente, o Dosis Biológica Equivalente; Dosis Biológica Equivalente, que es igual, y entonces aparece un nuevo modelo matemático y les hablo a ustedes de modelo matemático porque los conocen bien, llamado Modelo Lineal Cuadrático, que explica en profundidad estos fenómenos biológicos y la forma de llegar a una dosis biológica equivalente; con una fórmula muy sencilla que dice que la Dosis Biológica Equivalente es igual a la dosis total por uno más la dosis por fracción sobre el cociente alfa beta.

Y con esta fórmula cualquier duda que pueda existir en el terreno de las dosis a aplicar, cuando hay intervalos de tratamiento, se disipan y llegamos a criterios que permiten con seguridad -con seguridad académica y científica- cubrir algunos de estos sucesos de la radioterapia que pueden suceder en la interrupción de los tratamientos; sin ningún daño para el enfermo, dándole las garantías de un estudio serio, pormenorizado, científico, académico, que respalde un tratamiento continuo o el equivalente en un tratamiento fraccionado, un tratamiento con interrupciones.

Estos modelos matemáticos, de los cuales ustedes seguramente manejan una cantidad importante en el terreno de la física, son los que deben estar abundando y abonando para que las auditorías en radioterapia se cumplan de manera adecuada y den a la gente la seguridad que la gente, sin duda, debe tener para el tratamiento de estos temas que no deben ser manejados inescrupulosamente o de manera ligera, porque hacen a lo que corresponde a una cultura de seguridad que la población necesita en el manejo de temas tan delicados, como es el manejo de elementos radioactivos y de radiaciones ionizantes, que bien utilizadas son maravillosas para la sociedad en su conjunto, para la humanidad, pero mal utilizadas pueden ocasionar daños muy grandes.

Por tanto, yo los felicito a ustedes por este trabajo que están realizando, también quiero felicitar a quienes desde el Uruguay y también agradecer y felicitar a quienes desde el Organismo Internacional de Energía Atómica promueven este tipo de encuentros de discusión académica, porque esto realmente es lo que abona en el buen sentido de la cultura de la seguridad en este terreno.

Les deseo la mejor de las estadías, el Uruguay es su casa, y muchas gracias por estar aquí presentes.