Daniel Olesker

El sistema de salud es otro componente de las reformas sociales impulsadas por el Gobierno

Por su carácter conductor, universal y que vincula el aporte personal con el beneficio final, la Reforma del Sistema de la Salud es un eslabón más dentro de las reformas sociales impulsadas por el Gobierno. Así destacó los principales puntos de esta reforma el Director de Secretaría del MSP, Daniel Olesker. También informó sobre los números, estadísticas y resultados que confirman la universalidad del sistema.

El Director General de Secretaria del Ministerio de Salud Pública, Daniel Olesker destacó el importante vínculo de la Reforma de la Salud y el resto de las políticas sociales. En general, se presenta a la Reforma de la Salud como un componente más de la Reforma Social del Gobierno, dijo Olesker. Tanto por los criterios que tiene como por la distribución consensuada de los costos, es decir, los gastos que las políticas sociales deben dar, deben estar compartidos dentro del conjunto de las políticas sociales.

Por lo tanto, en relación con la Reforma de Salud como componente del Plan de Equidad, Olesker se refirió a los criterios comunes que han tenido los distintos componentes de la Reforma Social y que de alguna manera define el perfil del Gobierno en la materia social. Para el Director, cada uno de ellos se puede ver en oposición al diseño de la Reforma Social de los 90.

En primer lugar, se refirió a la decisión de la conducción del Estado, en lo que se denomina el "nuevo Estado de bienestar". No hay una reforma social sin un Estado que la conduzca, que la organice, que defina en la orientación de la Reforma Social, sostuvo.

Olesker entiende que la participación estatal en el proceso socioeconómico es clave, pues el Estado es quién representa los intereses globales de la sociedad y por lo tanto, es quien posee la capacidad de decidir por encima de los diferentes grupos sociales que tienen sus propias demandas en materia de Reforma social.

En segundo lugar, señaló el carácter universalista del acceso. En este sentido, dijo que las políticas universales y sobretodo, cuando se intentan llevar adelante sobre un punto de partida de destrucción total del entramado social, deben fijar prioridades y escalones en ese proceso de universalización. Asimismo, indicó que su carácter universal no debe quedar en el camino. Y agregó que tanto la reforma educativa cono la sanitaria en especial, muestran ese punto.

El tercer componente: una clave para que una política social sea progresiva, socializante en términos del acceso, es que el vínculo entre el aporte de la persona y el beneficio que recibe se corte. Si toda política social, enfatizó, se sustenta en una relación directa entre lo que aporta la persona y lo que recibe, es una política social excluyente por definición.

Salvo que en esa sociedad, casualmente, hubiera una distribución igualitaria del ingreso. Si esto no es así, eso se quiebra la relación y por ende tiene que existir dos. Es decir, toda política social, debe tener dos eslabones separados, uno por el que se aporta, y otro por el que se recibe el derecho y debe estar estrictamente separados. Por tanto, lo monetario no los debe vincular. El rol del Estado es, justamente, hacer que el vinculo monetario entre lo que aportan unos y lo que reciben otros sean los eslabones que estén unidos.

En cuarto lugar, Olesker habló sobre el incremento presupuestal. Esto quiere decir que si se toman dos ítems, ANEP y Universidad por un lado, como educación y ASSE y FONASA como salud, es decir, lo que da el prestador público, y el subsidio fiscal al fondo. En 2004, esos cuatro ítems representaban 17 mil millones de pesos en precios corrientes del 2004. Representarán en 2009, con la Rendición aprobada -y además, con lo ya declarado por el Gobierno sobre la idea que los gastos sociales no se tocan- 41 mil millones de pesos.

Cuando uno analiza los resultados a los que lleva una política social, debe conocer cuál fue el punto de partida. La gran inequidad económica que había en el punto de partida, como en ASSE y los Servicios de Salud del Estado, tenían un promedio de 14 dólares mensuales por persona, los Servicios de Sanidad Militar y Policial 17, las IAMC 36, y los servicios privados no regulados desde el punto de vista económico y comercial, 73 dólares por mes y por persona.

También, están los dos subsistemas, dijo Olesker, el publico para pobres y el resto de la población en privados, fragmentados, inequitativo, con un modelo de atención hospitalaria o céntrico y una debilidad total en la función de rectoría. Además, no había participación en ningún nivel, subrayó.

Por otro lado, habló sobre otros aspectos, como la población envejecida, con índices crecientes de población y exclusión social, el deterioro de las formas de participación, de débil gestión, poco profesionalismo y el multiempleo.

Y además, una Seguridad Social que solo comprendía a los trabajadores privados y tenía beneficios para mujeres embarazadas y menores de un año. Para actuar sobre ese esquema de gestión, débil en el modelo de atención hospital o céntrico y de modelo de financiamiento y gasto inequitativo, se creó un sistema, que no es lo mismo que modificar un sistema existente, sostuvo. El Jerarca precisó que para contar con un sistema, tiene que crearse la posibilidad de optar por distintos prestadores. En el caso de Uruguay, recordó, no había esa opción.

Olesker manifestó que se avanzó en mayor medida sobre los cambios de la Reforma del financiamiento. Primero, aseveró, se buscó un cambio en el modelo de atención, a través de un proceso basado en una estrategia de atención primaria en salud, promoción y prevención, recuperación y rehabilitación.

El Jerarca del MSP expresó que esto no es solo un discurso, porque está dentro de la prioridad de los sistemas de salud uruguayos desde el año 1979. Sin embargo, nunca se habían realizado acciones para ello. En este Gobierno, enfatizó, se incorporaron metas asistenciales que se pagan en función del cumplimiento de objetivos del primer nivel de atención.

Asimismo, se incorporaron metas asistenciales de pago, según el número de recursos humanos que para el primer nivel de atención poseen las instituciones. Olesker refirió que esto significa que, si no llegan a tener médicos, ginecólogos y pediatras cada mil afiliados en un número determinado por la Junta Nacional de Salud, no cobran un plus.

Otro cambio es que hasta el año 2004, el eje de la atención se basaba en las prestaciones. Porque un modelo basado en la enfermedad, se basa en prestaciones, dijo. Y agregó que un modelo basado en la prevención y promoción debe fijarse sobre la base de programas colectivos de Salud Pública.

Estos programas, que eran obligatorios en sentido genérico, pasaron a ser obligatorios en sentido práctico. Además, los programas pasaron a ser parte del contrato firmado por las instituciones. Un sistema que integra instituciones debe tener una dialéctica de complementación y competencia adecuada, indicó.

Esto es así, relató a la audiencia, porque al incorporar cientos de miles de personas a la Seguridad Social, generó una gran tentación y por la vía de los hechos, muchas instituciones ingresaron en ese terreno de la competencia por los afiliados. En referencia a este punto, Olesker dijo que se privilegiaron los convenios de complementación.

Cuando una institución solicita la habilitación de un nuevo servicio, observó, debe presentar junto a la habilitación un proyecto, por el cual todos los prestadores de la zona donde trabaja van a ser parte de ese proyecto. Esto fue muy resistido por las instituciones, dijo Olesker.

En cuanto a los contratos de gestión, manifestó que la Ley habilitaba a la JUNASA para la firma de contratos de gestión con las instituciones con dos objetivos: el cumplimiento de las obligaciones de la Ley, y también la orientación al cambio en el modelo de atención y de gestión.

De hecho, destacó, en los contratos de gestión firmados se incluyen cosas, como por ejemplo, un mínimo de personas a registrarse por el prestador, porque al ser por la Seguridad Social, si una persona no usa el sistema, puede ocurrir que se registre y pasen años en las que no haya un contacto con el prestador.

En este sentido, el MSP exige a los prestadores que haya un porcentaje mínimo de personas registradas, de manera que los vayan a buscar para generar esos procesos de promoción y prevención. La participación de la comunidad es otro eje fundamental del sistema.

Asimismo, Olesker se refirió al Seguro de Salud, que se propuso como Fondo Nacional de Salud. Explicó los motivos por los cuales se decidió que estuviera dentro de la Seguridad Social. El primer motivo, fue porque no había IRPF en el Uruguay, o sea, había que esperar que en el IRPF se incluyera una alícuota de salud. Esto hacía muy trabajoso y desgastante el proceso de conformación del seguro.

Por otro lado, Uruguay ya tenía un seguro de salud -lo que se llamaba seguro de enfermedad, que era el viejo DISSE-, que para Olesker era un embrión muy importante. Tenía tres características muy importantes: la primera, que ya se aportaba por ingresos; la segunda, que ya se tenía una cobertura integral y la tercera, que era creíble.

En el 2002, en plena crisis la morosidad de los afiliados individuales de las mutuales subió un 30% y la morosidad de los afiliados DISSE fue cero. Esto quiere decir que no se dejó de pagar ni un mes. Esto también quiere decir que había credibilidad. Es por esto que se optó por este camino. La seguridad social garantizó, desde el punto de vista de su infraestructura, el funcionamiento del Fondo Nacional de Salud.

Recordó también que en el anterior sistema –DISSE- las cuotas eran de 900 pesos la de activos y solo 100 pesos más la de pasivos. Acá estamos hablando de diferencias de cinco a uno, de seis a uno, incluso de siete a uno, en algún caso, relató Olesker.

Este esquema es clave, prosiguió, porque toma como base la separación entre quién aporta y quien recibe. Esto ocurre así porque el usuario aporta según su ingreso, o porque el Fondo le paga cápitas ajustadas por edad y sexo a la institución. Aunque aclaró que todavía quedan algunos pagos que las personas hacen directamente a las instituciones, pero aún en menor grado.

Se eliminó el dinero, y se dejó la relación entre el prestador y el usuario básicamente en el ámbito asistencial. Ahora el usuario elegirá, no porque la mutualista sea más cara o más barata, porque no existe el más caro mas barato -salvo en la modalidad de copagos, recordó-.

Porque ahora no hay cuota, las personas eligen en función de su aporte a la seguridad social. En esta redistribución de recursos, Olesker destacó que también hay una redistribución entre Montevideo y el interior. Obviamente, no es por el diseño de la reforma, aclaró, sino porque en el interior se gana menos que en Montevideo.

Cuando se presentó el proyecto de Reforma de la Salud a la Federación Médica del Interior, esta institución planteó que los fondos del FONASA del interior iban a ser menores. Con esta medida, son 25 millones de dólares anuales de transferencia que Montevideo aporta al interior, solo por el efecto del diferencial de ingresos, informó.

Esto garantiza a los usuarios del interior el principio de equidad para el acceso a las prestaciones. La cuota por edad y sexo tiene un plus, observó. La cuota promedio, que son unos 900 pesos y este plus son 70 pesos, para tres programas de atención. Un programa vinculado a la salud del niño hasta los 14 meses, uno a la salud de la mujer y un tercer componente que es el estimulo a la contratación de recursos humanos médicos en el primer nivel de atención.

Hasta el momento, se trabajaba en la construcción de estos componentes y cobraban todas estas metas, hasta hoy. A partir de enero del 2009, solo van a cobrar aquellos que efectivamente cumplan adecuadamente estas metas, subrayó.

Otro componente destacado del seguro, además de su diseño financiero y de pago, es su gobierno. Olesker dijo que el seguro está gobernando, según la propia Ley, por una Junta Nacional de Salud, órgano perteneciente al Ministerio de Salud Pública y que es una unidad ejecutora. Por Ley, esta Junta se integra con cuatro miembros del Poder Ejecutivo, los tres organismos públicos que están involucrados en el diseño del Seguro: Economía, Salud Pública, BPS; y además, tres representantes sociales, uno por los prestadores, un representante de los trabajadores y un representante de los usuarios.

La función más relevante de esta Junta es suscribir con los prestadores los contratos de gestión. En cuanto a los resultados políticos de la Reforma, Olesker enumeró las diez diferencias entre el viejo DISSE y el nuevo FONASA. La primera diferencia, es que transforma dos subsistemas fragmentados sin conexión inequitativos y sin vínculos de complementariedad a un sistema único integrado de salud. La segunda diferencia, es que de un viejo DISSE, que tenía los trabajadores privados, se crea un Seguro Nacional que por definición incluye a toda la población. La tercera diferencia es que aquello que era un derecho de los trabajadores, ahora se extiende a toda la familia con dos etapas, los hijos inmediatamente en el 2008 y los cónyuges a partir del 2010.

El viejo DISSE solo permitía elegir un prestador privado, rememoró el Director Olesker. Ahora, se puede elegir un prestador privado, uno social o un prestador público.

Esta Ley permite la libre elección entre público y privado a los nuevos ingresados desde la aprobación de la Ley. A partir de agosto del 2007, los que estaban en el sistema DISSE, previamente privados, si aún pretenden cambiar de prestador, pueden ingresar al sistema ASSE, pro todavía los demás están en el sistema sin movilidad que la Ley prevé en el Articulo 41, a reglamentar posteriormente.

El viejo DISSE pagaba una cuota única, pero ahora se paga una cuota ajustada por edad y sexo. Los pagos por DISSE no incluían estímulos al cambio de modelo de atención y a la orientación del gasto, ahora sí, afirmó Daniel Olesker. Hoy hay un 7%, pero cree que una razonable equivalencia es 80% de pago por riesgo, y 20% de pago por metas. Esto significa que se aspira a alcanzar esta relación cuando la Reforma se vaya completando.

Para este cometido, se estimula a través del pago por metas y una que está claramente definida, es la formación profesional continua de los integrantes de la salud. El objetivo para el Director, es alcanzar un 20% de manera que el pago por metas sea efectivamente un orientador del gasto y sea fuertemente impactante en las finanzas institucionales, cuando éstas no cumplen las metas.

En el régimen anterior, recordó, se perdía la cobertura cuando uno dejaba ser activo y pasaba a ser pasivo. Ahora ya no, porque el seguro de salud es un seguro de por vida. Tampoco había contralor, pero ahora hay una política de rectoría.

También está encaminada una reestructura de la DIGESA, quien tiene la función de gestoría, por la cual los inspectores pasan a ser inspectores en régimen de dedicación con incompatibilidades, que es una dedicación exclusiva, en el sentido, que no se pueden hacer cosas que ya están previamente establecidas, porque son incompatibles con la función de inspección. Para Olesker, significa que todo el sector inspectivo se reúne en una sola división que se llama fiscalización. Eso ya está aprobado por decreto por el Consejo de Ministros, recordó.

Tampoco existía un marco taxativo de cuales eran los programas y prestaciones obligatorias. Ahora sí, el llamado PIAS, que es un catálogo de prestaciones de 144 páginas. También están los programas obligatorios que tampoco existían antes. Otro punto que destacó el Director es que ahora existe la participación social en la conducción.

La población con prestación integral ASSE y IAMC seguro privado, hoy ocupa el 95% de la población y el resto está en sanidad militar y policial, por lo cuál el 100% de la población, tiene cobertura integral de salud.

Para Olesker, lo más interesante del nuevo sistema es la cantidad de nuevos usuarios que ingresaron al sistema. Sobre las nuevas incorporaciones, si se toma solo el año 2008, se observan 180.584 personas que no estaban registradas ni en un seguro, ni en un IAMC ni en ASSE y ahora si lo están. O sea que las IAMC recibieron solo en 8 meses, casi 300 mil nuevos usuarios de los cuales, 120 mil provienen de traslados de personas que estaban registradas en ASSE y a partir de su derecho en FONASA, eligieron prestador privado, acotó. Olesker. Dijo que 180 mil usuarios provinieron de sectores que no tenían cobertura integral.

También se trasladaron usuarios individuales y colectivos a la Seguridad Social. Entre diciembre del 2006 y junio 2008, el mutualismo recibió 326 mil afiliaciones nuevas en casi dos años, pero perdió 180 mil afiliados que pagaban del bolsillo, 100 mil individuales y casi 80 mil colectivos e ingresaron 520 mil nuevos afiliados de la Seguridad Social.

Básicamente, trabajadores privados que obtuvieron empleo, trabajadores públicos que ingresaron por la primera ley y sobretodo, menores de 18 años, o discapacitados sin límite de edad.

El decreto de espera que controla DIGESA, ha dado resultados satisfactorios, informó Olesker. En cuanto a los acuerdos de complementación, dijo que ya existe una veintena de acuerdos de complementación firmados. Aclaró que complementación no es venta de servicios. Se están priorizando los acuerdos de complementación, sobretodo en el primer nivel de atención en las ciudades del interior, que no son capitales departamentales.

Finalmente, Olesker dijo que esta Reforma tiene sentido si el modelo de atención y de gestión cambia. El financiamiento es un instrumento para que cambie el modelo de atención y de gestión, sostuvo. El modelo de financiamiento es un instrumento para que el modelo de atención y de gestión se modifique, aunque sostuvo que no por ser el prioritario es cronológicamente primero, ya que es el que crea el marco institucional para impulsar los demás cambios.

Entonces, prosiguió, que el modelo continúe en cambio sobre el modelo de financiamiento en su implementación, mucho más que los otros, es lógico, porque era la cronología necesaria para poner el sistema en condiciones de modificar el modelo de atención y de gestión.

El instrumento adecuado, para Olesker, son los contratos de gestión, ya no para que cambie el modelo de financiamiento dado, que ya se modificó, sino para que los cambios en el modelo de atención y de gestión se procesen. Actualmente hay un millón cuatrocientas treinta mil personas, de esa cifra cuatrocientos cuarenta mil son menores de dieciocho años, el resto son setenta mil jubilados y el resto son trabajadores privados y públicos, indicó.

La Ley prevé que a partir del 2010, los cónyuges ingresan hasta el año 2013, que los profesionales y que todos aquellos que tienen renta del trabajo, pero no en relación de dependencia, ingresen en enero del 2011.

En otro orden, al comienzo de este Gobierno, los servicios de salud del Estado tenian un presupuesto de 5 mil millones de pesos cuando se llegó al gobierno. Hoy está en 12 mil, lo que tuvo un gran impacto de ASSE. El aumento de trabajadores privados activos tiene un componente, que son los trabajadores públicos, todos los demás, son trabajadores privados que consiguieron empleo o que se formalizaron.

Pasaron de 500 mil a 900 mil y los públicos son 120 mil o sea, que el resto que queda para llegar de los 500 mil, a los 900, son trabajadores privados. También destacó el aumento de los pasivos, ya sea por la política de reducción de ticket acordada en el contrato, como por la ampliación de la cobertura a jubilados patrones que antes no estaban. Las 50 mil personas que venían hasta agosto del 2007, era sin patrones y con un sustitutivo de ticket muy pequeño que se amplió y a esto, hay que sumar a partir de enero los activos que se jubilan y quedan en el sistema. El impacto en materia de salarios tampoco es menor.

El gasto por usuario pasó de 280 pesos a casi 750 pesos del gasto por usuario y por mes. Olesker explicó que, si comenzó el sistema en una relación entre el mutualismo y ASSE de tres por uno, hoy se está en una relación de uno punto dos, a uno. Esto quiere decir que ASSE era el 35% del gasto mutual y hoy es el 90%.

Si hoy se incluyeran a todos los de ASSE en FONASA, el millón doscientos mil usuarios que no son contributivos, y se le otorga lo que Rentas Generales les aporta y además, se observa cuánto falta para que todas esas personas estén ajustados por capitas por edad y por sexo.

En el 2005 se hizo esa cuenta, relato Olesker: que el costo era cuatrocientos setenta y cinco millones de dólares, mientras que ahora costaría sesenta y cinco millones de dólares. O sea que en el segundo gobierno, se está en la puerta de "fonasear" a los usuarios de ASSE, si esta reforma continúa.

Los precios constantes de las IAMC, en materia de ingresos y egresos, creció notoriamente. De marzo de 2005 a julio de 2008, mantuvieron el alza, pero obtuvieron un resultado operativo de quince mil millones de pesos, tanto las IAMC de Montevideo y el CASMU.

Asimismo, se notó una baja del ingreso por afiliado, lo que demuestra que se está mejorando el nivel de atención y prestacional con menos costos, lo que para Olesker se resume en mayor eficiencia dentro del sistema. Lo mismo para el interior, donde el superávit es sustancialmente superior, pues se habla de casi 7% de sus ingresos promedio para las IAMC del interior, concluyó.