| DATOS
PERSONALES |
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| Nombre |
.................................................................................................................... |
| Apellidos: |
.................................................................................................................... |
| Cargo |
....................... |
Fecha de
Nacimiento |
........................ |
| Nacionalidad |
....................... |
Pasaporte |
........................ |
| DATOS
DEL MEDIO |
| Nombre del
medio |
.................................................................................................................... |
| Tipo
de medio:Radio (__) T.V.(__) Prensa Escrita (__)Otros |
................................................ |
| Sede
Principal del Medio : Ciudad |
....................... |
 |
País: ........................ |
| Sede de la
Corresponsalía : |
.................................................................................................................... |
| Teléfono: |
....................... |
|
Facsímil : ........................ |
| Email |
.................................................................................................................... |
| DATOS
RELATIVOS A LA LLEGADA A LIMA |
| Fecha : |
..................... |
Hora ........................ |
Vuelo : ........................ |
| Aerolínea : |
.................................................................................................................. |
| Lugar de
alojamiento: |
.................................................................................................................. |
| Teléfonos : |
..................... |
|
Facsímil :........................ |
| DATOS
RELATIVOS A LA SALIDA DE LIMA |
| Fecha : |
........................ |
Hora ......................... |
Vuelo : ........................ |
| Aerolínea : |
..................................................................................................................... |
| . |
