26/03/04
INFORME FINAL DEL ACCIDENTE DEL CESSNA A-37
La Fuerza Aérea dio a conocer el resultado de la
investigación del accidente de la aeronave Cessna A-37 en las proximidades
de Florida.
RESULTADO DE INVESTIGACIÓN
ACCIDENTE MAYOR DE AERONAVE CESSNA A-37 DE LA FUERZA
AÉREA URUGUAYA
El día 31 de enero del presente año, la aeronave Cessna
A-37 B Dragonfly (FAU 283) perteneciente al Escuadrón Aéreo Nª2 (Caza) se
encontraba en las proximidades de la ciudad de Florida (regresando de una
aproximación frustrada -por pista interdicta y condiciones meteorológicas
adversas- en el Aeropuerto Internacional de Carrasco); cuando se produjo el
accidente en el que lamentablemente perdieron la vida el piloto y Comandante
de la Brigada Aérea II, Cnel (Aviador) don Hebert E. Tomé, y el piloto
instructor y Jefe de Operaciones del Escuadrón Aéreo 2 (Caza) Capitán
(Aviador) Gustavo Varela.
En forma inmediata a los hechos, se dispuso el inicio de
la investigación correspondiente a este tipo de accidente por parte de la
Dirección de Seguridad de Vuelo de la Fuerza Aérea Uruguaya, de acuerdo a
lo establecido en el Decreto 343/989 de fecha 25 de julio de 1989, el cual
reglamenta la Investigación de Accidentes Aéreos en la Fuerza Aérea,
normativa en que se establecen los procedimientos aceptados entre todas las
Fuerzas Aéreas Americanas, así como también otras Organizaciones y/o
Administraciones de Seguridad de Vuelo a nivel mundial.
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Esta Investigación se basó en el estudio de tres
factores: el Humano, el Material y el Medio Ambiente, realizándose un
exámen exhaustivo de los elementos de prueba que permitieron reconstruir lo
que pudo haber sido la trayectoria final de la aeronave que la condujo al
accidente.
CAUSAS DEL ACCIDENTE
Del proceso de investigación culminado, se ha podido
determinar que la causa primaria del accidente queda comprendido dentro del
factor medio ambiente (natural). Esta causa, está evidenciada por la
incidencia de condiciones meteorológicas extremadamente adversas,
iniciándose una secuencia de eventos desencadenantes.
Dentro del factor material (aeronave) y realizados los
correspondientes peritajes, no surgen evidencias de mal funcionamiento de
los distintos sistemas en forma previa a la exposición de la aeronave a los
elementos meteorológicos antes mencionados. Se ha podido determinar, con un
elevado índice de probabilidad, la falla total del sistema eléctrico por
condición asociada a la ingestión de agua en unidades de regulación
eléctricas.
En cuanto al factor humano (tripulación), la pérdida
del sistema eléctrico e instrumentos de actitud y control (imprescindibles
para desarrollar el vuelo en condiciones instrumentales en forma segura)
ocasionaron la Desorientación Espacial de la tripulación y la inevitable
pérdida del control de la aeronave.
Asimismo, se pudieron determinar como otros factores
contribuyentes (dentro de las tres áreas de investigación) los siguientes:
Factor Humano-se constataron deficiencias en la
preparación general de la misión debido a una apreciación inadecuada del
pronóstico meteorológico y desfasaje temporario de conciencia situacional,
llevando al Comandante a cometer errores en la planificación y ejecución.
Con referencia al factor humano tripulación, la
deficiencia de un entrenamiento específico en vuelo instrumental, asociada
a condiciones climáticas totalmente adversas para el vuelo, y la presencia
de una carga excesiva de tareas en la cabina, a su vez incrementada por la
responsabilidad intrínseca debido a la situación de incertidumbre de las
demás aeronaves; llevaron al Comandante a tomar decisiones erróneas.
Dentro del área correspondiente al factor medio ambiente
artificial, se constataron deficiencias en la información meteorológica al
no ser proporcionada información en tiempo real, en forma complementaria a
los pronósticos.
De esta forma, se dan por finalizadas las actuaciones de
la Comisión Investigadora de Accidentes de Aviación, procediéndose a la
difusión de las recomendaciones y experiencias resultantes por parte de la
Dirección de Seguridad de Vuelo, a todas las Unidades de la Fuerza Aérea y
Servicios con el objetivo de mantener los niveles óptimos de prevención y
seguridad como así también, colaborar con otras Fuerzas Aéreas
extranjeras en la diseminación de conocimientos y experiencias.